总结我国农村合作医疗制度的发展历程，实地考察计划经济时期我国农村合作医疗制度的性质和起到，可以显现出，计划经济时期我国农村相结合生产大队、生产队和社员联合集资创建的具备合作性质的基层卫生组织，归属于集体福利事业。依靠集体力量创建一起的公共卫生机构和便宜的医疗服务供给制度有效地解决了农村合作医疗这一集体福利事业的天然缺失，曾获得引人注目的农村卫生工作成就。

　　章节　　学界对于我国计划经济时期农村合作医疗制度性质的观点，主要有“集体医疗保障制度说道”和“集体福利事业说道”。姚力等指出农村合作医疗制度一般是生产大队、生产队和社员联合集资筹办医疗的集体医疗保障制度。“集体医疗保障制度说道”说明了了传统农村合作医疗制度与医疗服务供给制度、公共卫生制度通三为一的特征。

1] 2]许三春等指出合作医疗是指人民公社社员依靠集体力量，在强迫互惠的基础上创建一起的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。3]“集体福利事业说道”则把农村合作医疗与医疗保险区分出去。　　笔者指出，计划经济时期我国农村相结合生产大队、生产队和社员联合集资创建的具备合作性质的基层卫生组织，归属于集体福利事业。　　一、以集体福利事业方式创建农村合作医疗制度的必要性　　新中国正式成立初期，传染病和地方病普遍风行，特别是在是寄生虫病、血吸虫病、鼠疫、结核病、麻风病、天花等疾病，相当严重地威胁着广大农民的身体健康和生命安全。

全国80%的地区有地方病，不受威胁人群约4亿多。人口死亡率高达20‰，婴儿死亡率高达200‰，人均希望寿命将近35岁。

广大农民迫切需要医疗卫生服务。　　相对于农民的医疗卫生服务必须，当时的公共卫生资源却严重不足。1949年我国公共卫生专业技术人员只有50.5万人，公共卫生技术人员在人口中的密度仅有为0.029%;医院2000所，病床80，000张，人均0.15张，其中农村地区仅有20，133张。

广大农村地区医疗设备相当严重缺少，药品供应紧缺。4] 新中国在资金短缺的情况下，自由选择优先发展重工业的战略，国家被迫采行以农补工的策略，通过农产品价格剪刀差来筹措工业发展资金，农民对医疗服务的缴纳能力被传输到无限大，更进一步激化了农村医疗服务的供需矛盾。　　土地改革以后，面临疾病风行和农村医疗资源缺少情况，如何维护农民尚存的身体健康资本?中国农民建构了依附于互惠合作社的农村合作医疗制度。1950年前后，东北各省为了解决问题农村缺医少药的状况，倡导使用群众集资和合作的方法，创建基层卫生组织。

农业合作社正式成立之后，由农业合作社创建“保健站”。保健站、合作医疗、赤脚医生是一条藤上结的三个瓜。一条藤是农业合作社，即农村集体经济。

没一条藤，宽不来三个瓜。三个瓜实际是一其实，一个是机构，一个是人，一个是制度。5]　　因此观之，农村合作医疗是相结合大队或公社这一农业经济的组织而创建的农民集体福利事业，它与农民极低的收入水平和农业生产的组织方式相适应。　　二、“集体福利事业说道”能更佳地说明农村合作医疗制度的具体内容和发展历程　　1953年山西高平县米山乡三家私人药铺和十个民间医生强迫人组，创立了高平县首个牵头医院。

1955年5月1日，全国第一个农村医疗保健车站——米山乡牵头保健站正式成立。保健站资金来源渠道还包括由农民缴纳的“保健费”、从农业社萃取的15%—20%的公益金、医疗业务收入(主要是药费)。每个农民每年交纳5角钱保健费，其中从社员工分中代扣3角，集体另外补助金2角。

6]保健站的资金绝大部分来自农业合作社，政府财政没任何投放，也指出保健站和合作医疗归属于集体福利事业。　　有所不同地区、有所不同大队或公社的经济状况有所不同，农民的出资额有所不同，医药费的缺席范围、缺席比例也因此有所不同;比较富足大队的筹资标准低于贫困大队，如有的大队每人每年交纳1元，有的则是交1个鸡蛋，有的规定社员诊治除交挂号费外，其它费用由合作医疗开销，有的规定社员只递药品费，减免检查费、出有诊费、手术费等，有的规定并转到外地的医药费用由公社医院分担。由于地区、公社或大队的经济实力有所不同，要求了农民的缴付数额和确保程度也有所不同，解释合作医疗归属于集体福利事业。

　　很多地方农村合作医疗以确保日常性疾病居多，即所谓的保小不保大，且保医不保药，是一种确保程度很低的福利型合作医疗。7]只不过，农民的疾病风险，主要来自缓、危、重症等大病。大病再次发生的概率较低，而一旦再次发生则医药费用极大。

要集中大病风险，必须横跨公社或大队这一集体的组织的地理藩篱，创建充足大的风险池。要集中大病风险，还必须农民具备风险意识，信守保险合约。似乎，这些在当时无法做。

集体的组织受限的经济实力要求了合作医疗的确保内容。　　从横向看，公社、大队、自然村三级集体的组织经济力量高低有所不同，应付大病缺席的能力也有所不同，要求了农村合作医疗的专责层次。如为了解决问题队筹办合作医疗经济力量比较脆弱、难以承受大病缺席的问题，1975—1981年，河北省深泽县广泛实施了社队中国电信和社办合作医疗制度。

公社卫生院正式成立合作医疗总站，大病由总站缺席，小病由大队卫生室缺席。2]集体的规模，要求了集体筹办福利事业的能力。　　计划经济时期，公社、大队、村集体经济力量薄弱，福利型合作医疗制度无法抵挡村干部的特权和农民的道德风险，必定演译“公地悲剧”现象。

由于合作医疗归属于集体福利事业，村干部在医疗服务时理所当然地拥有特权，经常出现“群众交钱，干部出院”和“农民不吃草药，干部不吃好药”现象;由于是完全免费的服务获取方式，使有些农民小病大养，无病取药。许多地方合作医疗呈现出春建秋骑侍郎，或“一紧二泊三倒台四重来”的局面。有所不同集体的组织的合作医疗，运营效果有所不同。　　计划经济有所不同时期集体经济的兴亡，相当大程度上左右了农村合作医疗的发展水平。

全国大队筹办合作医疗的比重，1958年为10%，1960年为32%，1962年下降到46%，1968年为26%，1977年为85%，1985年降至了5%，1989年更进一步降到4.8%。***和三年自然灾害，导致国民经济衰落，相当严重巩固了农村集体经济，许多农民面对存活危机，无力交纳个人部分的费用，农村合作医疗遭到大面积挫折，滑入低谷。

“文化***”时期，农村合作医疗制度很快普及。在当时，否做合作医疗，不仅是牵涉到农民身体健康的问题，堪称继续执行“毛主席革命路线”的问题。1979年农村实施家庭联产承包责任制，“三级所有，队为基础”的人民公社体制逐步崩溃，挽回了农村合作医疗制度赖以不存在的经济基础和的组织基础，农村合作医疗渐渐解体。

　　三、“集体福利事业说道”能更佳地说明农村合作医疗制度的解体和修复告终　　人民公社、集体经济、计划经济体制是孕育出农村合作医疗的制度环境。1978年，我国开始了农村经济体制改革，人民公社解体，同时预示着财政体制改革，乡卫生院相继下放在乡政府管理，更进一步增加了农村医疗卫生资源投放。

皮之不存，毛将焉附?随着集体经济被家庭经济代替，农村合作医疗争相解体。1985年，全国村(行政村)筹办合作医疗的比重仅有为5%。

90年代初期，全国尚存的合作医疗主要产于在经济繁盛的上海和苏南地区。农村合作医疗制度预示着农村集体经济崩溃而解体的事实也证明农村合作医疗是集体举行的福利事业。

　　20世纪90年代，由于医疗费用较慢下跌，农民陷于看病难、看病贵的困境。为此，党和政府企图修复农村合作医疗制度。

1993年中共中央《关于创建社会主义市场经济体制若干问题的要求》明确提出“发展和完备农村合作医疗制度”。1994年，国务院政策研究室、卫生部、农业部、世界卫生组织牵头在全国7省14县积极开展“中国农村合作医疗制度改革”试点和调研工作。

1997年中共中央、国务院《关于公共卫生改革与发展的要求》，拒绝“大力稳健地发展和完备合作医疗制度”。但全国农村合作医疗覆盖率1996年为行政村的10%，1997年为23.57%，1998年为20%左右。尽管有所下降，但丝毫转变没法农村合作医疗修复告终的事实。　　20世纪80年代以来，农民收入稳步增长。

尽管集体经济解体，但集体的剩下索取权移往到农民个人手中。即使政府不出资，农村合作医疗筹资也没相当大艰难。

但为什么在政府的大力推展下，农村合作医疗制度修复仍然以告终收场?解释农民对农村合作医疗制度的市场需求严重不足。公社时期，农民个人缴付是由生产队代扣代缴，个人缺少重新加入或解散合作医疗的权利选择权，可见农村集体的组织否享有分配权，是创建农村合作医疗制度的必要条件。这一方面解释农村合作医疗是一种集体福利事业，另一方面也指出这种集体福利事业不存在效率问题。

　　四、“集体福利事业说道”能更佳地说明农村合作医疗制度的受限起到　　计划经济时期，我国以较低的医疗卫生投放，获得了有目共睹的提高人民身体健康水平的效果。1980年我国婴儿死亡率降到34.7‰，人均希望寿命1982年升到67.9岁。许多学者将之归咎于农村合作医疗制度。诚然，农村合作医疗作为一种费用分摊制度，有一定的增进人群身体健康的起到。

但它却是是一种集体福利事业，有其内生性缺失如特权和道德风险。故理论上，作为集体福利事业的农村合作医疗制度，其起到是受限的。除非找寻到更加关键的因素，笔者指出，那就是依靠集体力量创建一起的公共卫生制度和便宜的医疗服务供给制度。

倘若医疗服务便宜，农村合作医疗制度的分摊费用起到必定微乎其微。　　赤脚医生(人员)、合作医疗(制度)、农村保健站(机构)一起，顺利地解决问题了中国农村的缺医少药问题，被称作我国农村医疗卫生工作的“三大法宝”。

其中赤脚医生和农村保健站归属于医疗卫生服务供给制度，起着基础和核心作用。合作医疗归属于医疗保障制度，其可持续性依赖医疗卫生服务供给制度高效率运营。当时，在农业合作社的领导下，赤脚医生(人员)、合作医疗(制度)、农村保健站(机构)实施三位一体的管理体制，构建了医疗保障制度和医疗服务供给制度一体化，解决问题了医疗服务供方的过度医疗问题。

保健站实施诊治、制药、卖药三位一体的运营模式，坚决“三土”上马、“四自”创业。“三土”指土医、土药、土方，“四自”所指自种药、自治病、自制药、自用药。医疗卫生机构大力、主动地谋求低成本的医疗资源和化疗方案，有效地减少了医疗卫生服务的成本。赤脚医生制度与农村集体的组织和经济息息相关。

赤脚医生的甄选方式就是指大队、生产队挑选出政治思想好、热心为群众服务的好苗子，经公社合作医疗管理委员会批准后展开培训。赤脚医生实施队来队去，亦农亦医。从赤脚医生的工作内容看，还包括农村居民常见病的化疗和防治工作，如身体健康教育、卫生防疫、环境卫生、救护、公共卫生运动;从赤脚医生工作方式看，实施悬挂签报病、巡回医疗、医生分片负责管理;从报酬缴纳方式看，赤脚医生使用工分制为而不是工资制的报酬缴纳方式，必要参与生产队的集体分配，与一般劳动力报酬非常。

到1975年底，全国有数85%的生产大队实施了合作医疗，有赤脚医生1，559，214人，生产队的卫生员3，282，481人，接生员615，184人。8] 赤脚医生制度更进一步减少了医疗卫生服务成本。它实施了公共卫生工作，做了因病于上，杜绝了过度医疗的不道德。

　　为秉持“预防为主”的方针，毛泽东明确提出在全国积极开展群众性爱国卫生运动，“除四害、讲卫生、歼灭疾病”。农村公社、大队、生产队等各级集体的组织，普遍动员群众，整治环境卫生，可行性转变了农民不公共卫生的生产和生活不道德，有效地掌控了部分传染病，减少了疾病发生率。农村公共卫生工作，效益斐然。

可以说道，计划经济时期，我国农村依靠集体力量创建一起的公共卫生机构和便宜的医疗服务供给制度有效地解决了农村合作医疗这一集体福利事业的天然缺失，曾获得引人注目的农村卫生工作成就。　　作者：李银才 来源：理论导刊 2013年12期刊登请求标明来源。

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